2025년 본인부담상한액 초과금 환급 신청 방법과 대상 기준
2026 본인부담상한액 초과금 환급 신청 방법과 대상 기준
2025년 한 해 동안 병원비를 많이 지출했다면, 2026년 8월 31일부터 국민건강보험공단의 본인부담상한액 초과금 지급이 시작됩니다. 본인부담상한제는 1년간(2025.1.1.~12.31.) 건강보험이 적용된 의료비 본인 부담금 합계가 소득 구간별 상한액을 초과하면 그 초과분을 공단이 돌려주는 제도입니다. 이번 지급 대상자는 226만 2,605명, 총 지급액은 3조 760억 원으로 전년(213만 5,776명, 2조 7,920억 원) 대비 각각 5.9%, 10.2% 늘었습니다. 안내문을 받으면 3년 이내에 신청해야 하며, 기간이 지나면 환급금이 소멸됩니다.
2025년 기준 본인부담상한액은 소득 1분위(하위 10%)의 경우 89만 원이며, 소득 10분위(상위 10%)는 826만 원입니다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 상한액이 별도로 높게 적용됩니다. 아래에서 기준 금액, 신청 방법, 주의사항을 순서대로 확인하시기 바랍니다.
소득분위별 본인부담상한액 기준
본인부담상한액은 가입자의 연평균 보험료 수준(소득 분위)에 따라 달라집니다. 아래 표는 2025년 진료분(2025.1.1.~12.31.)에 적용되는 확정 기준으로, 지금 진행되는 지급 절차에 그대로 적용됩니다.
| 소득 분위 | 일반 입원·외래(2025년) | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위(하위 10%) | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위(상위 10%) | 826만 원 | 1,074만 원 |
예를 들어 소득 1분위 가입자가 2025년 한 해 동안 건강보험 적용 본인부담금으로 총 200만 원을 지출했다면, 상한액 89만 원을 초과한 111만 원을 환급받을 수 있습니다. 여러 병원과 약국에서 발생한 비용을 합산해 계산하므로, 한 곳에서 많이 지출하지 않았더라도 합산 기준으로 환급 대상이 될 수 있습니다. 실제로 이번 지급 대상 중 소득 하위 50% 이하가 89.1%, 65세 이상이 57.9%를 차지해, 저소득층·고령층에 혜택이 집중돼 있습니다.
환급 포함 항목과 제외 항목
건강보험이 적용되는 진료비 본인 부담금과 처방전으로 구입한 약값은 환급 대상에 포함됩니다. 반면 건강보험이 적용되지 않는 항목은 계산에서 제외되기 때문에, 실제로 지출한 전체 병원비와 환급 기준 금액은 다를 수 있습니다.
· 포함: 건강보험 적용 본인부담 진료비
· 포함: 처방전 기반 약국 약값
· 제외: 성형수술, 건강검진 등 비급여
· 제외: 1·2·3인실 상급병실료
· 제외: 임플란트, 추나요법 일부 부담금
· 제외: 선별급여 항목 본인부담금
· 제외: 진단서 발급료 등 기타 비급여
비급여 항목이 많은 진료를 받은 경우 실제 지출 대비 환급 대상 금액이 적게 산정될 수 있습니다. 내 환급 대상 금액이 정확히 얼마인지는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 모바일 앱 '건강보험25시'에서 조회하는 것이 가장 확실합니다.
사전급여와 사후급여 차이
본인부담상한제는 적용 방식에 따라 사전급여와 사후급여로 나뉩니다. 사전급여는 동일 요양기관에서 해당 연도 본인부담금이 최고상한액(2025년 기준 826만 원)을 초과하면 병원이 직접 공단에 청구하는 방식입니다. 이 경우 환자는 최고상한액까지만 부담하면 되며, 별도 신청이 필요하지 않습니다.
사후급여는 여러 병원과 약국을 이용해 연간 누적 본인부담금이 개인별 소득분위 상한액을 넘는 경우에 해당합니다. 공단이 다음 해 8월 말경에 합산해 개인별 상한액을 확정하고 안내문을 발송합니다. 2025년 진료분에 대한 지급은 2026년 8월 31일부터 시작됐으며, 지급동의계좌를 미리 등록한 131만 2,819명(전체 대상자의 58%)은 별도 신청 없이 9월 2일부터 순차적으로 자동 입금됩니다. 나머지 대상자는 안내문을 받은 뒤 직접 계좌를 신청해야 합니다.
사후급여 계산 예시
· 가입자 소득 분위: 1분위(상한액 89만 원 적용)
· A병원 본인부담금: 120만 원
· B병원 본인부담금: 50만 원
· C약국 약값: 40만 원
· 연간 합계: 210만 원
· 환급 예상액: 210만 원 - 89만 원 = 121만 원
환급 신청 방법과 절차
공단에서 안내문을 받은 경우, 안내문에 기재된 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌 정보를 작성해 신청하면 됩니다. 올해부터는 안내문이 네이버, KT(PASS 앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하며, 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않는 경우 우편으로 다시 안내됩니다.
· 온라인: 국민건강보험공단 누리집 > 민원신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
· 모바일: '건강보험25시' 앱에서 환급금 조회·신청
· 전화: 건강보험공단 고객센터 1577-1000
· 팩스·우편: 지사 팩스 또는 우편 발송
· 방문: 가까운 국민건강보험공단 지사 직접 방문
신청은 원칙적으로 본인 명의 계좌로만 받을 수 있습니다. 미래에 발생하는 초과금을 매번 신청하지 않으려면 '지급동의계좌' 항목에 표기해 제출하면, 앞으로 초과금이 발생할 때마다 별도 신청 없이 자동 입금됩니다. 아직 초과금이 발생하지 않았더라도 지급동의계좌는 미리 등록해 둘 수 있습니다. 치매, 의식불명 등 부득이한 사유가 있는 경우 가족 계좌로 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 서류가 필요하므로 사전에 고객센터에 문의하는 것이 좋습니다.
신청 전에 확인할 주의사항
환급금을 받은 이후 실손보험 청구 시 주의가 필요합니다. 본인부담상한제로 공단에서 돌려받은 금액은 실제 본인이 부담한 비용이 아니기 때문에, 해당 금액을 실손보험에 중복 청구할 수 없습니다. 반대로 본인이 실제 지출한 부분은 실손보험 청구 대상이 될 수 있으므로, 두 제도의 적용 범위를 구분해 청구하는 것이 중요합니다.
놓치기 쉬운 주의사항
· 환급금 소멸 기한: 안내문 수령 후 3년 이내 신청하지 않으면 소멸
· 보험료 체납 기간의 진료비는 환급 대상에서 제외될 수 있음
· 국고·지자체 의료비 지원과 중복된 경우 환수 처리될 수 있음
· 제3자 행위(교통사고 등)로 인한 진료비도 산정에서 제외됨
· 실손보험과 중복 청구 불가
· 2026년 10월 8일부터 보험료 체납액이 있으면 환급금에서 공제될 수 있음(신설)
2026년 10월 8일부터는 개정 국민건강보험법 제44조 3항이 시행되어, 그 이후 지급분부터는 보험료나 징수금이 체납된 경우 체납액만큼 공제한 뒤 지급될 수 있습니다. 체납 이력이 있다면 지급 예정 금액이 안내문과 달라질 수 있으니 공단에 미리 확인하는 것이 좋습니다. 환급금이 이미 지급된 후에도 병원의 착오 청구나 지원금 중복 등이 확인되면 공단이 환수 고지를 할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
Q. 안내문을 받지 못했는데 환급 대상인지 어떻게 확인하나요?
A. 안내문은 2026년 8월 31일부터 순차 발송되므로 아직 도착하지 않았을 수 있습니다. 안내문 없이도 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)나 모바일 앱 '건강보험25시'에 로그인해 '본인부담상한액 초과금 조회'를 직접 확인할 수 있습니다. 공단 고객센터(1577-1000)에 전화해 조회를 요청하는 방법도 있습니다.
Q. 지급동의계좌를 등록해두면 언제 입금되나요?
A. 지급동의계좌를 미리 등록한 대상자(전체의 58%)는 별도 신청 없이 2026년 9월 2일부터 순차적으로 자동 입금됩니다. 등록하지 않은 나머지 대상자는 안내문을 받은 뒤 본인 명의 계좌를 직접 신청해야 합니다.
Q. 병원에서 이미 상한액까지만 냈는데(사전급여) 또 신청해야 하나요?
A. 병원에서 처리된 사전급여는 최고상한액(2025년 기준 826만 원)을 기준으로 임시 적용된 것으로, 소득분위가 확정되면 대부분 추가로 돌려받을 금액이 생깁니다. 사전급여와 사후환급은 별개 절차이므로 안내문을 받으면 다시 신청해야 합니다.
마무리
본인부담상한제 사후환급은 공단이 안내문을 보내줘도 가입자가 직접 신청하지 않으면 지급되지 않습니다(지급동의계좌 등록자는 예외). 2025년 진료분 기준으로 2026년 8월 31일부터 지급이 시작된 만큼, 안내문을 받으셨다면 기간 내에 신청하는 것이 중요합니다.
신청은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)나 모바일 앱 '건강보험25시'에서 온라인으로 진행하거나, 고객센터 1577-1000으로 전화해 안내받을 수 있습니다. 안내문을 받지 못했더라도 홈페이지에서 직접 조회 후 신청이 가능하니 한 번 확인해 보시기 바랍니다. 자동 입금을 원한다면 지급동의계좌 신청도 함께 진행하면 이후에는 별도 신청 없이 처리됩니다.