실손보험 특약 청구 노하우 총정리 (도수치료·MRI·주사치료)
실손보험의 핵심은 '청구'입니다.
특히 비급여 특약 항목은 보험사 거절률도 높고, 제출 서류도 까다롭죠.
오늘은 도수치료, 주사치료, 체외충격파, 증식치료, MRI 등 주요 특약별 청구 성공 노하우를 정리해드립니다.
실손보험 특약이란?
도수치료, 주사치료, 체외충격파 치료 등은 ‘비급여 항목’으로, 보험 기본 담보 외에 별도 특약으로 청구됩니다.
이 특약들은 3세대(착한 실손)부터는 완전히 분리되어, 별도 자기부담금이 적용되며, 엄격한 심사를 받습니다.
자주 청구되는 특약별 청구 팁
| 항목 | 청구 조건 | 주의사항 / 노하우 |
|---|---|---|
| 도수치료 | 정형외과, 신경외과 등 의사 처방 必 | 자세한 진단명, 통증 호소 이유를 진료기록지에 명시 의학적 근거 없는 단순 물리치료는 거절 |
| 체외충격파 | 정형외과, 재활의학과 등 | 시술 목적, 횟수 제한 있음 단순 염좌는 보장 불가 가능성 높음 |
| 주사치료 (프롤로, DNA 주사 등) |
주사 목적이 '질병 치료'로 인정돼야 | 기능개선 목적(미용, 예방 등)은 면책 치료용 주사 명칭, 효능 명시 필요 |
| 증식치료 | 의사 소견 및 치료계획 필요 | 관절염, 연골 손상 등 의학적 근거 있으면 인정 비용이 높아 깐깐하게 심사됨 |
| MRI / CT | 정상 진단서 또는 소견서 | 비급여 MRI는 꼭 의사 소견서 첨부 정형외과 → 보험사 인정률 ↑ |
실손보험 청구 시 자주 묻는 질문
❓ 서류는 뭘 준비해야 하나요?
진료비 영수증, 진단서 or 소견서, 진료기록지 or 통원확인서가 필수입니다.
❓ 왜 거절당하나요?
의학적 치료 목적이 아니라는 이유, 처방전 누락, 시술명 미기재 등이 흔한 사유입니다.
❓ 자주 청구하면 불이익 있나요?
비급여 청구가 많으면 갱신 시 보험료 인상(4세대 기준) 또는 특약 보장 중단될 수 있습니다.
실제 청구 성공 사례 요약
- ✅ 도수치료 10회: 척추측만증 진단서 + 물리치료 상세 내역 → 지급
- ✅ 체외충격파: 어깨 석회화건염 MRI 소견 포함 → 지급
- ❌ 주사치료 거절: 병원에서 '기능개선' 표현 사용 → 보험사 지급 거절
비급여 실손보험 청구는 **사전 준비가 전부**입니다.
치료 목적, 질병명, 의학적 근거를 명확히 남기면 대부분 보장이 가능합니다.